黒部天文同好会 入会申込書

黒部天文同好会に入会を希望します
■氏名

 

■生年月日

 　　　　　年　　　　月　　　　日

■性別

 　　　　　男　　　・　　　女

■住所

　〒　　　　　−　　　　

 

 

■電話番号

  

■勤務先

  

黒部天文同好会長 殿

　　　　　　　年　　　　月　　　　日

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

黒部天文同好会事務局

〒938-0005　富山県黒部市吉田574-1　黒部市吉田科学館内

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